Aktuality

Komentář re-medical k rozhodnutí Ústavního soudu ve věci současného systému úhrad zdravotnických prostředků

Ústavní soud po více než dvou letech vyhlásil dne 7. června 2017 svůj průlomový, nikoliv však nezbytně překvapivý, nález ve věci Pl. ÚS 3/15 týkající se současného systému úhrad zdravotnických prostředků.

Učinil tak na základě návrhu skupiny senátorů na zrušení ustanovení § 15 odst. 12 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v části „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení, cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu…“ a dále na zrušení symbolů „A“ a „B“ části C Přílohy č. 3 citovaného zákona. Jaký je výsledek? Výše uvedená ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou protiústavní a s platností ke dni 31. prosince 2018 se ruší.

Co Ústavnímu soudu vadí na současném systému?

„…Zákon o veřejném zdravotním pojištění upravuje postup zdravotních pojišťoven při „zjišťování“ výše úhrad zdravotnických prostředků jen vágně, za použití neurčitých právních pojmů…“.

Pojmy jako jasnost a určitost právní úpravy, včetně požadavků na její předvídatelnost a srozumitelnost rezonují v rozhodovací praxi Ústavního soudu velice často. Důvod je prostý – právo občanů na bezplatnou zdravotní péči, zahrnující mj. i právo na hrazené zdravotní pomůcky, zakotvené v ustanovení čl. 31 Listiny základních práv a svobod může být konkretizováno, a tedy i omezeno, pouze a jenom zákonem. Podzákonné právní předpisy, vyhlášky ministerstev či nařízení vlády, natož předpisy „technické“ povahy, jako jsou metodiky zdravotních pojišťoven, nesmějí právo občanů na bezplatnou zdravotní péči nijak omezovat. V té souvislosti Ústavní soud uvádí, že zákon by měl „obsahovat veškerá kritéria, od nichž se odvíjí výše úhrady“ a umožnit tak pojištěncům a zároveň i podnikatelským subjektům dopředu a s jistotou vědět, jaká je výše úhrady konkrétního zdravotnického prostředku.

Je zřejmé, že dosavadní praxe, kdy o tom, zda je zdravotnický prostředek ze zdravotního pojištění hrazen, za jakých podmínek a v jaké výši, de facto rozhoduje zdravotní pojišťovna zařazením do svého číselníku, je ve světle výše uvedených požadavků zcela neobhajitelná. Ostatně na skutečnost, že systém nastavování úhrad zdravotnických prostředků ve své současné podobě nachází jen velmi těžko oporu v nějakém právním předpisu, již dříve upozornil Nejvyšším správní soud ve svém rozsudku sp. zn. 4 Ads 69/2013. V něm výslovně potvrdil, že zařazení do číselníku zdravotní pojišťovny nemůže mít na úhradu zdravotnického prostředku žádný vliv. Ústavní soud tedy v zásadě ničím nepřekvapil, když konstatoval, že současná právní úprava, která hovoří pouze o povinnosti zdravotních pojišťoven provádět „průzkum trhu“ a zjistit „nejméně ekonomickou náročnou variantu“, avšak samotný proces blíže nespecifikuje ani nijak nekonkretizuje, je v rozporu s ústavním pořádkem České republiky.

Týká se rozhodnutí Ústavního soudu všech zdravotnických prostředků?

Ústavní soud se v předmětném řízení zabýval pouze právní úpravou zakotvující současný systém nastavování úhrad tzv. „poukazových“ zdravotnických prostředků. Vzhledem k tomu, že návrh skupiny senátorů směřoval pouze na zdravotnické prostředky v „ambulantní sféře“, se Ústavní soud na problematiku nastavení úhrad zdravotnických prostředků používaných při ústavní péči (tzv. ZUM) nezaměřil. Proto je poměrně zajímavé, že ústavní soudci danou agendu zmínili v rámci své argumentace, když konstatovali, že „zjištěné nedostatky s ohledem na svou povahu zatěžují stávající zákonnou úpravu systému úhrad zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění jako celek, a to bez ohledu na to, zda jsou jejím předmětem zdravotnické prostředky poskytované při lůžkové nebo ambulantní zdravotní péči…“.

Blýská se skutečně na lepší časy?

Ústavní soud ČR je často označován za tzv. negativního zákonodárce – tedy subjekt, který provádí dodatečnou kontrolu ústavnosti právních předpisů s pravomocí předpisy, které shledá za protiústavní, zrušit. Ústavní soud však nemá pravomoc to, co zrušil nahradit něčím novým. Od Ústavního soudu tedy nemůžeme očekávat ono pomyslné B, a sice odpověď na otázku čím současnou praxi nahradit. V předmětném rozhodnutí však soudci připouštějí „možnost navázání výše úhrady na cenu referenčního zdravotnického prostředku… či, aby se na rozhodování o výši úhrad zdravotnických prostředků podíleli i jiné subjekty než zdravotní pojišťovny…“ To, jestli se těmito náměty na možnou budoucí podobu legislativy bude řídit Ministerstvo zdravotnictví při přípravě nové právní úpravy, není v tuto chvíli zřejmé.

Od začátku roku 2019 by tedy měla platit nová právní úprava systému úhrad zdravotnických prostředků, která bude muset respektovat výše uvedené požadavky na určitost, jasnost a především transparentnost. Řízení o vstupu do úhrad by také mělo garantovat standardy „spravedlivého procesu“ pro žadatele. Ministerstvo zdravotnictví má tedy na přípravu komplexního řešení úhrad zdravotnických prostředků přibližně rok a půl. Je otázkou, zdali se Ministerstvo zdravotnictví rozhodne připravit zcela nový návrh či půjde cestou nejmenšího odporu a oživí sněmovní tisk 88 (obsahující tzv. „kategorizační strom“). Nespornou výhodou tohoto návrhu je ostatně skutečnost, že se jedná o text, který byl již jednou odsouhlasen ze strany veřejné i soukromé sféry, byť se tak událo před několika lety. Z našeho pohledu se nicméně nejedná ani tak o inovativní či průlomový návrh, jako spíše o uzákonění současné praxe a jakýsi „facelift“ současných principů. V tuto chvíli proto můžeme říct s jistotou jediné – bude se muset jednat o změnu systémovou, která má navíc značný politický rozměr.

Co v mezidobí očekávat od zdravotních pojišťoven?

„Do doby přijetí nové zákonné úpravy trvá zdravotním pojišťovnám povinnost interpretovat napadená ustanovení takovým způsobem, aby byla v co největší míře respektována práva všech subjektů, jež mohou být jejich postupem dotčena.“

Jinými slovy, Ústavní soud vyjádřil povinnost zdravotních pojišťoven opustit systém netransparentního zařazování do číselníku zdravotnických prostředků v současné podobě. VZP ČR, zřejmě již v reakci na tento požadavek vydala dne 15. 6. 2017 výzvu na předložení cenové nabídky na snížení konečné ceny v případě diagnostických proužků na stanovení glukózy, ve kterém žádá dodavatele o snížení konečně ceny minimálně o 30 %. Pravda, pojišťovna zde nezvolila cestu jednostranného hromadného snížení úhrady, jako tomu bylo v minulosti u jiných skupin zdravotnických prostředků (např. inkontinenční pomůcky, stomické pomůcky apod.), ale „transparentnější“ formu pozitivních listů, kterou užívá v segmentu léčiv. Ponecháme na Vašem zvážení, zda se jedná o změnu, kterou měl Ústavní soud ve svém doporučení na mysli…

Mgr. Karolína Kroupová, právník ve společnosti re-medical

Mgr. Jan Zahálka, právník ve společnosti re-medical

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin