Aktuality

Jak na smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami

Čeká vás vyřizování se zdravotními pojišťovnami? Mrkněte na nejčastěji řešené otázky.

Zdravotní pojišťovna mi zaslala vyčíslení regulační srážky za minulý kalendářní rok. Můžu se proti výši srážky nějakým způsobem bránit?

Ano. Zdravotní pojišťovna je dle platné legislativy a judikatury povinna upustit od uplatnění regulační srážky v případě, že odůvodníte nezbytnost poskytnuté hrazené péče pacientům.

Za nezbytnou zdravotní péči lze bez pochyb považovat tzv. péči „lege artis“, tedy takovou zdravotní péči, která je vhodná a přiměřená zdravotnímu stavu pacienta. Zdravotní pojišťovna Vám nemůže odmítnout uhrazení takové zdravotní péče (vč. předepsaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků). Nebojte se tedy zdravotní pojišťovny a jejích regulačních srážek a vyjednávejte s ní o oprávněnosti takového postupu.

Slyšela jsem, že podle Úhradové vyhlášky pro rok 2016 se mi zvýší kapitační platba, pokud provedu určitý počet preventivních prohlídek. Je to pravda?

Ano. Lze tak dosáhnout navýšení kapitační platby na jednoho pojištěnce až o 0,50 Kč.

Dle Úhradové vyhlášky se praktickým lékařům zvýší kapitační platba o 0,50 Kč v případě, že v roce 2016 provedou preventivní prohlídky minimálně u 20 % registrovaných pojištěnců u příslušné zdravotní pojišťovny ve věku od 40 do 80 let.

Zdroj: Příloha č. 2 Úhradové vyhlášky pro rok 2016

Zdravotní pojišťovna mi zaslala oznámení, že v předem stanovený termín v mé ordinaci provede kontrolu vykázané zdravotní péče. Co všechno je oprávněna kontrolovat?

Zdravotní pojišťovny jsou dle zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněny kontrolovat správnost a úplnost vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny oprávněny nahlížet do všech dokumentů souvisejících s poskytnutou a pojišťovně vyúčtovanou zdravotní péčí.

Zdravotní pojišťovny jsou dle citovaného zákona oprávněny kontrolovat využívání a poskytování hrazených zdravotních služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně z hlediska objemu a kvality a dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců. Zdravotní pojišťovny jsou jinými slovy oprávněny kontrolovat především správnost vyúčtování poskytnuté zdravotní péče z hlediska hospodárného vynakládání finančních prostředků z fondů veřejného zdravotního pojištění. Za tímto účelem jsou zdravotní pojišťovny oprávněny nahlížet především do dokumentů, které úzce souvisejí s poskytovanou zdravotní péčí – zejména do zdravotnické dokumentace vedené o pacientech, lékařských předpisů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky. Zdravotní pojišťovny však nejsou oprávněny kontrolovat jiné doklady či dodržování podmínek poskytování zdravotních služeb dle jiných právních předpisů (např. dle zákona o zdravotních službách či zákona o zdravotnických prostředcích). Provedení kontroly ze strany zdravotní pojišťovny je totiž soukromoprávním úkonem – zdravotní pojišťovna při kontrolní činnosti nevystupuje jako nadřízený správní orgán, ale jako váš smluvní partner. To znamená, že vám nemůže udělit správní pokutu za případná pochybení.

Zdroj: § 42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin